06503 981779

info@seniorenbetreuung-werso.de

FRAGEBOGEN

ZUR VERMITTLUNG VON PFLEGEUNTERSTÜTZUNGSLEISTUNGEN

Ich bitte Sie diesen Fragebogen so detailliert und leserlich wie möglich auszufüllen.

 
Angaben zur pflegebedürftigen Person Name: Vorname: Anschrift mit PLZ: Geburtsdatum: Tel./Handy: Email:
Angaben zu den Ansprechpersonen/ Angehörigen Name: Vorname: Anschrift mit PLZ: Telefonnummer: Handy: Email: Name: Vorname: Anschrift mit PLZ: Telefonnummer: Handy: Email: Angehörigen:
Gesundheitsmerkmale: Falls ja: Falls ja: Falls ja: DESORIENTIERUNG
WEITERE INFORMATIONEN Gewicht der zu pflegenden Person: Größe der zu pflegenden Person:
Angaben zum Haushalt Einwohner/ nächste größere Stadt km entfernt, erreichbar mit Bus / Zug Arbeit im Haushalt Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß Der Pflegekraft steht zur Verfügung
Anfallende Pflichten der Betreuerin (außer typischer Haushaltstätigkeiten) Tägliche Hilfe beim: ( ) ( )
Erwartungen an die polnische Betreuerin (mit Verständigungsmöglichkeiten) Einsatzbeginn: Vorausgesehene Einsatzdauer: Beiderseitige Kündigungsfrist: 14 Tage Alter: Geschlecht: Kräftige Person: Führerschein mit Fahrpraxis: Referenzen, Zeugnisse: Nichtraucherin: Tierlieb: Deutschkenntnisse:
Freizeit der Betreuerin (je nach Möglichkeit und Absprache) X ein voller, freier Tag im Monat (zwischen Montag und Samstag)
Einsatz anderer Pflegedienste Werden außer der polnischen Betreuerin noch andere Pflegepersonen im Haushalt der pflegebedürftigen Person Tätig? Bitte geben Sie hier Anschrift und Leistungen an: Wir raten dazu, derzeitig eingesetzte hiesige Pflegedienste, soweit sie von Pflegeversicherungen entlohnt werden, auch weiterhin in Anspruch zu nehmen!
LEISTUNGEN DES LEISTUNGSNEHMERS (BEI STETS FREIER KOST UND LOGIS FÜR BETREUERIN) Finanzielle Vorstellungen Brutto abbisEuro + Übernahme der Fahrkosten (einmalig ca. 100 Euro)
Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. Dieser Fragebogen ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages.
 
Absenden
 
  • Je älter der Mensch wird, desto wichtiger ist für ihn das Gefühl von Sicherheit und Harmonie im Leben
  • Je älter der Mensch wird, desto wichtiger ist für ihn das Gefühl von Sicherheit und Harmonie im Leben
  • Je älter der Mensch wird, desto wichtiger ist für ihn das Gefühl von Sicherheit und Harmonie im Leben
© 2019 WERSO. Alle Rechte vorbehalten Web-Entwicklung